Premortem事前驗屍法

類型：人際間工作效能

審閱人：方崇雄 教授

作者：蔡孟珊

Premortem事前驗屍法

所謂的「人際間」(interpersonal)的定義為：人與人之間的關係，而這種關係是很多樣性的，包括了在同儕之間、顧客與服務人員之間的關係、師生關係等等(Cheng, Chen, & Chang, 2008; Eby, Durley, Evans, & Ragins, 2006; Riggio & Lee, 2007)。人際間的互動會影響到學習成效，因為如果有比較多經驗的員工願意教導比較少經驗，或是完全沒有經驗的新手，則會使新手的學習速度比較快，也會促進個人及其專業發展(Eby et al.,2006)。
人際間的關係之所以重要，除了促進學習成效之外，乃是在於人們之間的溝通過程，人際間的溝通會促進人們把自己的觀念、想法，以及感覺傳達給另外一個人了解。因此，人際間的溝通是一種學習行為，而這些行為可以透過知識、實務、回饋與反應，而有所改善(The Foundation Coalition, n.d.)。人與人之間的互動及溝通，有研究顯示，已經不再侷限於傳統的面對面溝通，而是由科技與電腦來取代，例如以電腦為媒介的溝通、或是電子郵件等等，這些都是人們互動的方式。然而，人們的溝通雖然可以透過許多不同的方式，但是這些方式有可能是正向或負向，並且所造成之結果卻未必是預期的結果，也有可能所產生的結果是不在計畫之中 (O’Kane & Hargie, 2007)。

壹、 緣起
「事前驗屍法」(premortem)一詞，是由認知心理學家─Gary Klein，在 2007年九月號的Harvard Business Review（哈佛商業評論）雜誌Performing a Project Premortem一文中所提出。可是，在Gary Klein詳細提出「事前驗屍法」之前，已經有一些研究有提及此名詞，Gary Klein 在其1998年的著作─Sources of power: How people make decisions中，已經有提到「事前驗屍法」之概念(Kelin, Snowden & Pin, 2007)。但是在之後幾年，Gary Klein才詳細彙整並描述出來，而且之前有許多的研究都是用於醫療體系方面，而Gary Klein則將「事前驗屍法」這個名詞用於專案管理的相關領域之中。除了事前驗屍法之外，還有另外一個與事前驗屍法(premortem)相對的名詞(Klein, 2007)─ postmortem，有時被翻譯為「事後驗屍法」，通常是被用來探討為什麼一個病人會死亡的原因(Shawn, 2006; Fishbein & Treverton, 2004)。
「事後驗屍法」(postmortem)是試著找出一些導致計畫失敗的新想法，是一個普遍的企業流程。但是「事前驗屍法」一直被Klein所探討，他指出，「事前驗屍法」的概念是「在最初之際，即確認風險的存在」。
在此，將「事前驗屍法」以及「事後驗屍法」這兩個名詞，用短短的話語，將兩者的核心概念作一個簡單的描述，並且區分清楚(Gunderloy, n.d; Klein, 2008)：
「事前驗屍法」：專案團隊的成員們給他們自己一個機會去發掘問題，而且當專案被攤開討論的時候，可以及時修正這些問題。
「事後驗屍法」：人們要選擇最具有價值的活動，並且要認真看待這些活動，此外；人們也需要花一些時間去思考，而不是立即進行到下一個專案。且進行討論後，必須將資料記錄，寫成一份事後驗師法報告。
貳、 意義
「事前驗屍法」在Gary Klein詮釋下，是指用於揭露一個專案在未來有可能會失敗的原因有哪些，也就是說，「事前驗屍法」可用來事先預測一個計畫的缺點(Shawn, 2006)，所以「事前驗屍法」通常都與風險認定有關(Brown, 2007; Mulcahy, 2004)。由於「事前驗屍法」和預測很有關，因此也有人稱它是「水晶球技巧」(Crystal ball technique) (Kontogiannis, 1999)。另外，「事前驗屍法」被認為與「魔鬼提倡技巧」(Devil’s advocate technique)有相似之處(Soh, 2007)，主要是因為「魔鬼提倡技巧」所主張的是要達到思考能力的刺激，而且要激發出以不同的想法來詢問問題以及產生新問題，並且促進思考更多的資訊與意見，此外；還可以達到避免群體迷思之效果。(MacDougall & Baum, 1997)。而這正好與「事前驗屍法」的觀念雷同，也因此才會被認定兩者具有相似之處。
在有採用「事前驗屍法」的團體中，團體中的個人會想像錯誤與他們所負責的領域相關(Fishbein & Treverton, 2004)。而且專案之所以會失敗，則是因為團體中的成員們都不願意說出他們不同的意見所致。「預期中的後見之明」(prospective hindsight)是指，想像所執行的任務已經失敗，因此必須要確認在未來可能會致使任務失敗的原因為何。「事前驗屍法」所探討的議題，是假設「病人」死亡後，所要問的問題是「做錯什麼事」(what did go wrong)，而不是「可能做錯什麼事」(what could go wrong)。團體成員們的任務在於探討令人信服的，以及引起任務失敗的理由。(Klein, 2007)。
參、 功能
Gary Klein表示，「事前驗屍法」在規劃流程完備並且結束之後，就可以發揮良好的功效。因為「事前驗屍法」可以使成員們了解計畫的另一個層次(Shawn, 2006)。
「事前驗屍法」為一種用來處理信念以及非正式活動的方式，並使其制度化，這種方法主要採取的作法是屬於規則式的分析，焦點是放在為何會有錯誤產生，此外；「事前驗屍法」也具有在執行任務之後，進行反思的功用(Fishbein & Treverton, 2004)。
使用「事前驗屍法」通常是在任務開始之際，用於檢視有什麼事務可以改善，而不是在事後才探究失敗的原因(Klein, 2007)。「事前驗屍法」的目標在於揭露出關於計畫的嚴重缺失以及範圍，而這些缺失及範圍，常常都會被忽略(TriData Corporation, 1998)。
「事前驗屍法」主要目標是讓團體的成員們降低他們對於原計畫的信心，並且避免受到不易改變的計畫所阻礙(Kontogiannis, 1999)。Young(2007a)曾經表示，「事前驗屍法」在思考議題上，是一個絕佳的點子。
肆、 內涵
以下將介紹事前驗屍法的核心、在工作上所面臨的問題、在工作上的運用、優點、相關議題、焦點、特性、引用「事前驗屍法」之流程、在其他領域的應用，並在上述內容之後，比較「事前驗屍法」和「事後驗屍法」。
一、 核心
「事前驗屍法」的主要核心是「在問題發生之前先加以修正」，而且重點是放置於如何改善專案，而不是在專案「死亡」後才「驗屍」(autopsied)。因此，「事前驗屍法」並不是像傳統的評論會議一般，而是由成員們詢問可能發生了哪些錯誤，並假設「病人」已經死亡，再探究哪裡發生錯誤。由此可知，成員的任務在於：對於專案失敗的理由產生合理的解釋 (Klein, 2007)。
二、 在工作上所面臨的問題
在企業中，如果要事先進行風險分析，員工們都不願意說出他們的想法，因為他們都害怕被貼上反對者(naysayer)的標籤，或者必須承受反對在企業內部受歡迎的想法之政治後果(Brown, 2007)。
此外，成員們在會議中都不願意描述與弱點有關的言論，因為他們認為會被其他成員對他們的智慧以及經驗提出評論，或者會被其他人學習。而且當計劃還在進行中的時候，過早說出問題的徵兆，可能會使得團隊變得敏感(Fritz, 2008)。
三、 在工作上的運用
當「事前驗屍法」在工作中還沒有被使用的時候，在大多數的情況下，一旦計畫被發展出來討論與評論時，在場討論的所有參與者並沒有人會感到不適，因為他們並不想發現和計畫相關的關鍵性瑕疵，會有這種現象，主要是由於發現瑕疵或批評，只會表現出與計畫的規劃者意見不合，而且還可能需要再發展新的計畫。為了要克服這種慣性(inertia)，才會有「事前驗屍法」，也因此才需要事先假設計畫已經失敗。而團隊成員的任務則是要利用他們的經驗，以確定最有可能導致計畫失敗的原因(TriData Corporation, 1998)。
典型的「事前驗屍法」是只要計畫已經做過簡報之後，就可以開始使用了。在開始之後，計畫的領導者會開始運作，並通知團隊中的所有人專案失敗。在接下來的幾分鐘，每個人會寫下他們認為導致計畫失敗的原因，尤其是針對那些潛在的問題，而這些問題是在計畫剛開始的時候並沒有被注意到(Klein, 2007)。
Klein表示，企業採行「事前驗屍法」是假設新想法失敗，但對於誰該對此負責任，則應該要儘可能保持公正的態度，而且應當用此來抑制「咒罵魚雷(damn- the-torpedoes)的態度」，這通常是指人們過度投資於一個專案之中(Brown, 2007)。
「事前驗屍法」的訓練方式可以使計畫的陷阱(pitfall)顯現出來，而其使用方法是傾向於心智模擬，所謂的心智模擬是讓人們去解釋事件從以前到現在是如何運行的，而且「事前驗屍法」也允許人們去「結束」(play out)一個在未來可能發生的情況，並且還會想到和這個情況有關的副作用以及錯誤。由這個觀點來看，「事前驗屍法」在用於增進意外事件的規劃上是格外有用的(Kontogiannis, 1999)。
四、 優點
運用這個方法，團隊的成員們能夠挖掘出隱藏在一個新專案中的缺點、瑕疵、或者缺陷，換句話說，「事前驗屍法」可以及早避免掉許多風險，而其所帶來之利益，也是其他方法所不及的(Klein, 2008)。
「事前驗屍法」使用後，一定會產生很多的批評，但是最重要的是，會產生具有標準意義的評論。所以，使用「事前驗屍法」最有價值的莫過於預測風險，除此之外，還可以明確的說明可能會產生的意外事件，並且在討論之後，還會學習到經驗，可供以後的類似事件使用(TriData Corporation, 1998)。
「事前驗屍法」的輔助者會領導團員們去討論每個人所列出的有關於計畫失敗的所有原因，也因此可以促進領導者與成員們從錯誤中學習，並且不致受到環境的威脅(Soh, 2007) 。
五、 相關議題
「事前驗屍法」和「風險認定」的議題有相關。風險認定通常是指比較負面的活動，尤其是在專案遭遇困難，而停滯不前時更是如此。因此，在正式進入風險認定以及回應計畫之前，可以先花幾分鐘的時間，先確定計畫發展的機會，並保持樂觀的態度。也是因為如此，之後即可導入「事前驗屍法」。「事前驗屍法」不單單只是假想計畫失敗，而且還可以施行腦力激盪，以確定計畫失敗的原因。Mulcahy(2004)針對「事前驗屍法」中有關腦力激盪的議題，在實際運作上應注意的事項，提出了幾項建議：
(一) 收集所有有關的風險。
(二) 把這些風險加以分類，並有秩序的清楚區分每一個類別。
(三) 把所有的風險記錄在筆記本上。
(四) 將有影響的事務以及風險發生的紀錄顯示出來。
(五) 根據Mulcahy的經驗，她說，如果有160個風險需要被分類，則大約只需要花20分鐘即可完成。但是其中只有一小部份的風險會被提出來討論。
此外，「事前驗屍法」除了可以預測風險之外，它還可以用來確認計畫中關鍵性的弱點。而且團隊的成員們常常會花幾分鐘的時間，試著去決定計畫之中有哪些缺失最有可能會導致計畫的失敗(TriData Corporation, 1998)。
六、 焦點
「事前驗屍法」在規劃的過程中，可以用來確認風險。但是「事前驗屍法」的焦點是放在專案的整體，包含潛在的商業議題，或是部門的分支，例如：行銷、銷售、廣告、營運、其他受影響的團體、或是第三團體以及夥伴，如果再加以思考標準的專案風險之相關議題（例如：供應量、溝通管道、資源、專案預算…等等），則會使「事前驗屍法」的會議議題更加複雜化。
因此，應該要多花一些時間在整個專案上，包括：企業面、尋找潛在導致失敗的因素，這些都是很重要的活動，而且要根絕一些隨機的議題，隱藏一些會影響專案的地雷與龍捲風。明智的「事前驗屍法」執行者，應該要找尋並關注那些會導致計畫失敗的潛在因素，而且要在這些潛在因素發生之前，要盡快找到(Young, 2007a)。
七、 特性
「事前驗屍法」的特性具有多樣性，將其幾項特性詳細說明如下(Fritz, 2008; Dyche, 2001)：
(一) 「事前驗屍法」最有價值的特徵在於可以比較容易獲得壞的訊息，而且會在危機來襲之前就事先知道。
(二) 「事前驗屍法」可以警告企業的發起人他們可能會遭遇到的路障。
(三) 「事前驗屍法」適用於「危機規劃」的議題，而且不必考慮危機的規模，因為「事前驗屍法」適用於任何規模的危機。
(四) 由於事先可以預測危機、可能產生的問題，甚至是未預料的災難，因此可以改善計畫，使計畫變得更好。
八、 引用「事前驗屍法」的流程
Clarke Ching建議在規劃的初期或是募集(ramp-up)階段，可以採用一套流程。而這套流程確實是一個有趣的想法，因為它可以在事前就先確認風險的機率、衝突、以及可能會錯過的部份。而Clarke Ching所提及的流程，他認為要從專案領導者開始，同時宣布計畫失敗，接下來要請所有參與者說出他們認為會發生的事情以及原因，這就是所謂的資訊傾倒(brain dump)，接下來就將每個人的想法加以記錄，待所有人的想法都記錄之後，專案管理者就會從中尋找有用的計畫(Young, 2007b)。
九、 其他領域的應用
「事前驗屍法」大部分都運用在商業上，尤其是專案管理領域，但是也可用於公司利用電腦網站的銷售，其目的也與用於專案管理相似，「事前驗屍法」應用在網站銷售上，是希望網站可以免於「死亡」，因此也需要一些預防健康的工作。以下即提供一些和「事前驗屍法」有關的網路工作清單(Mortgage Broker, 2003)：
(一) 網址設計(Site Design)：
要先判斷所架設網站是屬於設計類型還是外觀取勝。網路上的訪客會很快速的對於他們正在瀏覽的網頁做出評斷，而他們的最初印象將會使他們決定，以後還會再來瀏覽這個網頁，或是去其他和這個網頁具有競爭關係的網頁。
(二) 所有人自我(Owner Ego)：
網站是鎖定在以顧客服務的訊息，還是以正直及優秀為承諾當成出發點呢？這些都很重要，但並不是顧客最出想要關注的焦點。訪客其實最想看到的是，藉由讀取公司的資訊而感到「熱情的」(warm)以及「模糊不清的」(fuzzy)，但是訪客在剛進入網站時是想要知道評價以及程式。
(三) 設計者自我(Designer Ego)：
公司的網頁設計應該要避免閃光式(Flash-anumated)的介紹、拼出公司的名稱，或是在首頁之後一直顯示特定的一個影像，有時候還會不斷重複介紹。其實，網路上的訪客他們想要能夠直接的看到他們需要的資訊，而不是如同電影一般的預告片。
(四) 不相關以及站外連結(Irrelevant and Off-Site Links)：
不要和本身不相關的網站做連結，或是增加一些站外的連結，除非增加這些網站的連結可以增加公司本身的收益，否則就把它們刪除掉。如果要做連結，則應該要連結對公司有助益的其他公司以及自己的客戶。
(五) 導航(Navigation)：
每個網站在網路上都有自己的獨特方式，這代表了一個網站的所有人，他會在網頁上顯示出他的個性，而這也會造成在網路上瀏覽的訪客在使用上遭遇到困難，因為他們每次瀏覽都必須重新學習適應網站的使用方式。為了使使用者更加容易上手，應該在網站的左方或上方，設計一個導覽的架構，而這個導覽應該要在每個網站上都統一在同一個位置，因為並不是所有的訪客都會願意去推測一些隱藏的連結。
(六) 內容(Content)：
不要低估了詞彙的力量。圖片以及圖畫固然很好，但是只有文字才可以推銷網站。詞彙可以算是一把鑰匙，他可以打開顧客對於公司網站的興趣。
(七) 點擊能力(Clickability)：
讓所有的連結都可以輕易的被找到。而最簡單的方法就是使用超連結，並且設計紅色或是藍色的底線。這麼做可以讓訪客可以知道，只要他們點擊超連結就可以得到更多的資訊，但是有些網站設計者對此並不表示贊同，他們認為應該讓網頁保持乾淨，而且網頁只要有一種顏色即可，而且也不要底線，但是「乾淨」這個特質並無法提升公司的銷售額。
(八) 獨特的銷售計畫(Unique Selling Proposition; USP)：
可以將網站假想成一份報紙。如此可以使到網站上瀏覽的人可以快速的了解到，他們正在瀏覽的網站是否能夠滿足他們的需求。而「獨特的銷售計畫」(USP)則應該要置於網頁的頂端，因為USP可以讓顧客很容易了解，公司的銷售計畫是否能夠滿足他們，一旦他們不能快速找到他們想要的資訊，他們就會離開。
(九) 網域名稱(Domain Name)：
要確認網域名稱，並且要有所描述。如果對於企業名稱的描述不夠充分，那就再額外買一個網域(domain)，如此就可以確定到網站上的訪客的性質。
(十) 因殺手級應用所造成的死亡(Death By Killer App)：
有很多公司的銷售代表(reps)在使用電子郵件回應顧客服務時，都使用私人的電子郵件，而所有的信件都應該要加上網域名稱，因為如果沒有使用網域名稱來回覆信件，就可能會產生以下兩個問題：
A. 從表面上看來，有失專業性。
B. 如果這名員工離職，但是顧客仍然保有這個員工的電子郵件地址，而非公司的電子郵件地址，那就有可能會流失這個顧客。
(十一)少量的顧客回應(Poor Customer Response)：
顧客都很期望他們的電子郵件可以迅速的得到回應。但是關於「迅速」這個時間的概念，可能會因人而異，但是根據調查結果顯示，如果可以在一個小時之內回覆，則會提昇銷售的成功率。但是如果超過24小時才回覆，則結果通常都是不好的。
(十二)網際網路的廣告(Internet Advertising)：
一般而言，會造成網路死亡的原因是因為仍然保有「網際網路是免費的」這種想法。其實網際網路都已經商業化了，而且在大多數的搜尋入口，他們最高的投標通常都會受到網站的價格所影響。
(十三)害群之馬症候群(Black Sheep Syndrome)：
一些抵押的網站所有人無法「得到網」(get the net)，但是由於他們認為他們有需要，所以可以很簡單的就能夠擁有網站。
(十四)聯絡資訊(Contact Info)：
在每個網頁都提供聯絡的資訊。而聯絡資訊最少都應該要包含：公司名稱（設計超連結，點入就回到主要的網頁）、地址、免付費電話號碼(toll free number)、電話號碼以及電話區域號碼、電子郵件地址、營業時間等等。
在網路銷售和之前的「事前驗屍法」相同之處在於，都是事先防範一些缺失。如上所述，企業事先規劃好網站的設計方式，並且考慮到訪客、顧客，以及客戶在使用網路可能會遭遇到的困難、問題、或是受到一些不必要的資訊干擾，而導致顧客不再使用網站來收集資訊，進而使得網站功能受損，甚至必須關閉，也致使企業的銷售降低，未來可能還會面臨倒閉的危機。因此，雖然上述的內容是提及網站銷售的領域，但是和之前專案管理所使用的「事前驗屍法」，其基本精神都是一致的。
一〇、比較「事前驗屍法」與「事後驗屍法」
「事前驗屍法」和「事後驗屍法」的概念是相對立的(Klein, 2007)。「事後驗屍法」時常用在醫療體系上，這是醫護人員以及病人家屬從已經過世的病人身上找尋導致其死亡的原因，但是「事後驗屍法」也可以用在商業之上。「事前驗屍法」與「事後驗屍法」最大的不同之處在於使用的時機，「事前驗屍法」顧名思義，就是在專案或計畫失敗初始，先想可能導致專案或計畫失敗的原因；而「事後驗屍法」則是在專案使用之後才使用(Klein, 2007; Brodzinski, 2008)。
伍、 步驟
「事前驗屍法」在實務上執行的時候，有如下列的幾個步驟(Shawn, 2006)其流程圖如下圖1：
步驟一：事前規劃
團隊成員在很輕鬆的情況與環境之中，每個人都拿出紙張，他們每個人對於計劃都已經有一定程度的熟悉感，或是有其他人已經將計畫的內容向他們說明清楚，而且他們有都了解內容，知道計畫應該會如何進行。
步驟二：想像計畫的結果會一敗塗地(fiasco)
在這個步驟中，團隊成員會先將計畫預先當成失敗。這種失敗的情況是：並不是單一部分的失敗而已，而是一種全盤的、很令人為難的、且具有毀滅性的失敗。在此時，團隊的成員們已經不再相互交談，也不再和發起人溝通。通常這種情況已經是計畫完全失敗。然而，儘管團隊成員已經事先想到可能的情況，但是並不知道究竟是什麼原因會導致這種情形，因此必須要問：「究竟是什麼原因導致這種結果呢？」
步驟三：找出可能會導致計畫失敗的理由
在這個步驟中，團隊成員會花三分鐘的時間，將他們認為可能會導致計畫失敗的理由有哪些，要將這些理由記錄下來，並且要說明為什麼他們會認為這些理由會發生計畫失敗的情形。而這些都只是團隊成員他們的直覺而產生的結果而已。團隊中的每個人，他們都擁有不同的經驗、不同的心理創傷，以及不同的心智模式，而這些都會被他們帶進他們的任務之中。因此，他們會產生共有的知識。
步驟四：合併所有的表
當團隊中的每個人都將他們認為會導致計畫失敗的理由都寫下來之後，則輔導者就會在團隊成員聚集的房間中開始走動，並詢問每一個人，他們記錄在紙上的每一個項目。而且每一個項目都會被登記在白板上，這個程序會一直持續下去，直到團隊中的每一位成員都將他們寫在紙上的每一項項目都呈現出來為止。當這個步驟的工作結束之後，每一位成員手中都有一份综合性的列表，這個表示記載著所有成員列出可能使計畫失敗的原因。
步驟五：重新檢視計畫
團隊成員能夠在所有的原因中，找出三到四項他們最關注的項目，並且訂定出另外一個開會的時間，來討論一些想法，這是因為要避免或是將問題縮到最小。
步驟六：定期檢視表的內容
有一些專案的管理者會每三到四個月，將團隊成員寫的導致專案失敗理由的字條逐一拿出來，以保持對這些導致失敗的理由的記憶又再度變得清晰，而且也使得團隊成員可以對於正在浮現的問題展現敏感度。

圖1 事前驗屍法的執行步驟流程圖

陸、 實施成效（實驗成果）
儘管有許多專案團隊可以在事前測試風險分析，但是，「事前驗屍法」這種方法的觀點所提供之利益乃是其他方法所無法給予的。「事前驗屍法」並不會再初期即協助團隊成員們確認潛在問題之所在，可是當成員們提出一些缺失，而這些缺失在他們提出之前，都沒有其他人想到，這對於這些成員們而言，會增加其自身的智慧以及經驗之價值，並且每個團隊成員都可以從其他人身上學到許多不同的智慧與經驗(Klein, 2008)。
「事前驗屍法」在軍事領域之中也被使用過，他的基本用途仍相同，同樣適用於確認一些關鍵性的缺失，而且可以協助指揮官避免因為憑直覺而產生的不正確判斷。原本他們使用「事前驗屍法」的時機是在第一階段（了解任務）結束時使用，但是許多的人員仍然堅持在每個規劃階段都要使用，主要是因為大部分的參與者都發現，「事前驗屍法」真的是非常管用的方法(Ross, Klein, Thunholm, Schmitt, & Baxter, 2004)。
柒、 案例
在某一個《財富》50大的公司中，業務主管建議，有一個十億的環境永續計畫已經宣告失敗，因為在執行長退休之後，就一直虧損。另一個致使計畫失敗的原因，是由於政府仲介改變了他們的政策，而導致企業案件的勞動稀釋(dilution)。
接下來，領導者要求從專案管理者開始，每一位團隊成員說出一個他們所認為會導致環境永續計畫失敗的理由，因此每一位成員陸陸續續說出不同的看法，並且都被記錄下來，直到所有成員提供的意見都被完全紀錄為止。在這個會議結束之後，專案的管理者檢視著這個記錄所有成員的看法的字條，終於找到可以強化這個計畫的方法(Klein, 2007)。


參考文獻
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