審閱人：方崇雄 教授
作者：張肅婷
突破思維(BTS)模式
壹、緣起
團隊係由一群具有不同才能的個人所組成，其成員認同於共同願景，經由互動協調以達成任務，而團隊組織係強調參與及授權，積極鼓勵成員參與團隊，賦予團隊決策及運作所需要的自主權，並要求團隊承擔績效責任；不同的業務可產生不同型態的團隊，例如:工作團隊(team work)指使用組織的資源達到有效的結果、關係到組織工作的達成；發展及製造新產品或提供服務、整合團隊(integrating team)指在緊密的團隊組織中，成員的工作量和決策是被跨專業團隊的方針所控制,且其決策通常在團隊會議中產生、管理團隊(management team)指在機構中最重要決策的團隊,改善團隊(improvement team)指以組織的資源提升任務的效率，而本文是以改善團隊的型態探討改善品質以提昇績效為方向，也就是針對品質策略的重點，組成不同的改善團隊來執行品質提升的工作，改善團隊的組成則視改善主題而定，單位內的改善可以由同一單位內的同仁組成團隊，因醫療照護是龐大而複雜的醫療系統，往往需要分層來進行團隊運作，有全院性的團隊或是依工作重點而區分的小團隊，或由不同部門及功能共同提供照護，所以許多的改善活動皆需要跨部門的合作。
品質突破模式（Breakthrough Series，BTS）是由美國IHI的總裁唐納博威(Donald Berwick)所提出的，IHI（Institute for Healthcare Improvement ）為一個非營利性組織，其設立的宗旨在經由提供各類品質提升的服務、訓練及諮詢以協助醫療機構提升醫療品質，品質突破模式（BTS）為該機構多年來應用於協助醫療機構進行品質提升的工具之一，此運作模式在2004年的Diabetes Spectrum期刊中正式且被完整的被介紹，目前陸續有南非、加拿大、台灣、英國、南非、丹麥、加拿大、波多黎各等國均紛紛採用。而台灣的醫療品質策進會繼自民國八十八年簽約成為美國馬蘭系統(Quality Indicator Project(簡稱QIP)，QIP此品質系統在美國已行之多年，其所發展出之品質指標管理制度，具有一定程度之測量效度(Measure Validity)及資料信度(Data Reliability)，在台灣地區的區域代表，以『台灣醫療品質指標計劃』(Taiwan Quality Indicator Project,簡稱TQIP)導入醫療機構後，建立起一個品質指標分享的平台，醫療機構可透過TQIP季報表可以得到國內其他參加TQIP醫院的統計資料，以進行比較及標竿管理(Benchmarking)、其次透過TQIP季報表亦可比較本院與世界各國參與QIP醫院、同規模大小醫院之表現，因各國國情之不同，此種觀察比較，雖無法作為優劣之評定，但卻能提供各機構自我監測及醫療品質之參考，有鑑於透過TQIP的指標管理來進行品質改善已是近年來台灣醫療界的共同活動，其中有關於病人跌倒的傷害及抗生素使用的成效始終欠佳，故台灣醫策會亦於2006年5月參加BTS的訓練活動，並引進台灣醫療產業並運用在改善抗生素使用的改善及病人跌倒的防治，以期有較佳的改善績效。
貳、意義
品質提標為品質策略展開後之執行參考，在評值外在情境而建立了品質願景及目標後，即可參考外部標竿，包括同儕的資料或該領域最佳化的狀態，分析自我系統的現況後，找出需改善的落差；而品質突破模式（Breakthrough Series，BTS）主要是針對相同的品質改善主題以調整現有的知識及經驗，可運用並推廣於多元機構或個別機構的輔導以達成共同的品質提昇目的，希望能經由改變措施的測試，找出有效縮短現況與理想間的距離，接著即可進行系統改造的設計，加以實施並評估結果、經確認效果後建立持續監測的機制，持續收集資料以做為系統診斷的參考。
參、功能(目的)
有鑑於品質改革的趨勢，已朝向以知識為基礎(knowledge based)的品質管理方法，其包含了捨棄過去單打獨鬥的臨床作業模式、凝聚許多專家的共識、依據科學驗證的邏輯建立一套依循的準則或標準、參考個案特殊的條件，予以適當的調整與執行；其次是針對系統而非個人的品質改善模式(system focus)，其包含了宏觀地檢視系統、流程的設計及不斷改善，考慮背後的根本原因或潛藏失誤(如團隊、環境、組織管理等)，而非苛責因個人因素，最後是建立重視品質的文化。
品質突破模式（Breakthrough Series，BTS）主要的目的在於提供了突破傳統個別改善的模式而發展出的改善模式，是一種建立以指標為基礎之品質改善模式進而提昇品質的方法，因為提供客觀、科學、具信效度及改善方向性的品質測量是品質促進之反省基礎與憑據,而擇定以改善臨床照護之優良指標系統，以知己知彼是提昇品質、突破困境的重要關鍵，再者指標管理的意義不僅是提供數據，更重要的是在於協助我們了解自己在哪!協助我們分析為什麼會在這裡!協助我們思考想要哪裡!協助我們找出如何才能到那裡以及協助我們了解我們到達哪裡了，藉由指標管理了解各服務流程中所存在的變異，持續對服務流程進行監測，提供機構一個基本的參考數據以改善原有的作業流程，提昇品質改善動力。
肆、內涵(特性)：
品質突破模式（Breakthrough Series，BTS）在營造團隊合作的願景中,包含了特定目標(specific goals)、問題陳述(problem statement)、與理想的距離(gap)或期待、使命(mission)，故團隊形成共識的過程即是此團隊運作中最重要的環節，如何讓全體與會者的觀點浮現，讓與會者有充分的討論，妥善處理不同觀點間的差異，並因此形成共同決策的基礎，則是達成共識、作成決策最重要的過程。故本模式包含了三大特性:
1、為達到針對特定相同主題的共同改善目標，推動各專業團隊改善作為的相互分享、學習及組織內的支持。
2、通常選擇照護執行差異性大(large variances)，且實際臨床照護與最佳化的照護有一定的距離(gap)，且在現有的知識與經驗中已有成功的經驗為改善主題。
3、強調執行力，不同於傳統的改善模式，BTS的主導單位需先行彙整專家群及收集現有與主題相關的資料，整理後提供為執行的參考，並且鼓勵經由小範圍的嘗試(或測試)
達成改善，以探尋突破的可能性，在推行期間可運用各類不同的方式提供團隊所需的支持，更重要的是營造團隊間分享的機制及氣氛。
伍、步驟
品質活動推展成功與否之主要因素有幾項,分別是:1.領導者的決心與支持，即管理階層的支持是成功的關鍵，有效的支持不是只有開會時出面鼓勵大家，而是要讓員工或團隊看得到及感受得到(例如:對於建置資料收集系統的資源投入、對於品質活動以身作則的支持、定期安排品質相關議題的討論，或是提供相關教育訓練等)。2.有效的管理架構，品質管理系統的組織架構應與機構內行政管理系統架構做結合，方能讓品質管理系統內植於組織內。3.品質管理專家的參與，由於組織中人員會有流動，所以品質教育訓練的機制是品質管理活動中必要的，且應有常規計畫性的實施，除了授課外，經由輔導機制，透過實務運用的傳承，是另一有效的學習成長途徑。4.全員參與，品質管理工作應是內含於日常的工作中，而不是要特別放下手中工作來額外參與的，所以建立機構內每位員工有正向的品質概念及行為，是品質文化養成的最基本。5.醫師參與，機構應思考如何讓醫師願意加入品質持續改善的行列，尤其是在臨床照護的品質提升，更是需要具有臨床決策力的醫師參與。唯醫師在品質促進的首要功能，仍在於提供病人最佳及最適合的醫療。6.資訊的應用，有效的資料不僅可做為成效表現的依據，同時亦是決定品質重點及排序上的重要參考，因此資訊應用在品質管理活動的每一階段皆有其功能。7.有效的溝通策略：在完善的品質策略規劃中，應包括對於組織內品質訊息的分享及溝通(例如：品質改善團隊的報告，舉辦品質成果發表或分享活動，院內平面媒體刊物等亦可以用作對內及對外溝通的管道及網路訊息傳達的運用)。
綜合上述各項，本品質突破模式(Breakthrough Series，BTS)為一種跨團隊(也可以是跨組織)之學習，以共同達到品質之提升為最終目的，在推行過程中約需要六至十八個月，期間包含了主題選定、專家會議、建立架構、團隊形成、改善模式建置、擴大參與、學習與分享等階段，進行以實證醫學為基礎的臨床醫療品質改善模式推廣，就各推展步驟整理如下:
步驟一:改善主題選定，由主導單位選定主題及提出目標與任務
步驟二:邀請12~15位專家進行專家會議(以跨專業、學術研究及實務並重等不同經驗為原則)
步驟三:建立架構，組織成員以『單位』組成一個團隊，團隊成員包含:
1.團隊領導者，主要負則團隊改善事項之決策事宜。
2.團隊運作負責人，主要負責團隊進度及成果追蹤。
3.醫師，主要負責臨床醫療人員教育指導及推動改善預防作業。
4.品質改善人員，主要負責臨床護理人員教育及推動改善預防作業。
本階段主要在建立一個有效的團隊,其特徵包含了:每一位成員熱烈參與討論，敢於提出意見且能耐心聽取他人的意見、每一位成員都能了解和接受團隊的任務及目標、成員了解意見產生衝突的時候能容忍差異，並盡力設法解決意見不一的情況、大部分的團隊的決策均在全體一致同意下達成，且人人願意推動，團隊運用協調而多數決的方式達成共識、團隊的批評需具有建設性，其目的在於消除團隊運作的障礙，而非個人的攻擊、成員能自由表達其對於問題或團隊本身作業的感受及看法、團隊在採取行動時，對於成員有明確的任務分配、團隊時常開誠佈公地檢討團隊工作運作程序等。
步驟四:醫療品質改善突破系列(BTS)為改變組織的文化，而這有賴於內部組織的改變，及考量因應服務特性的改變，因此要求組織內部不同的個人和小組有效地適應和執行改善措施，故團隊形成包含：資深領導者團隊、支援單位之代表和一個實驗團隊，而團隊成員之職責與任務說明如下。
1. 資深領導者角色(Senior Leadership Roles)：資深領導人包括主持合作團隊的高階主管，及創造新系統之高階管理者，和一個負責在組織或系統服務過程中展該具體改變之主管階層人員。
2. 支持改善過程的單位(Units in Support of Improvement Process)：支持小組的二個角色是提供具體資源給實驗團隊及提供支持資源給後續的團隊。
3. 實驗團隊(Initial Pilot Team) ：實驗團隊是依照資深領導團隊的設計在一個特殊區域實行改善措施，並且有支援單位協助，其成功關鍵因素在於能依據其特殊性選擇改善措施，包含了專業知識、目標、 影響範圍以及選擇適合的團隊成員。實驗團隊人數以5~6人最適合，團隊代表應該從三個不同角度切入，包括系統領導者、臨床專家和日常領導者。
(1) 系統領導者(System Leadership)，其職權可調撥時間和資源，足以影響使組織改變的人，以達到團隊的目標。
(2) 技術專家(Technical Expertise)，熟悉主題並且瞭解過程的人，提供助團隊確定品質改善的方法和原則，如協助設計簡單、有效的量測工具，並且提供資料收集、資料解釋和發現的結果。
(3) 日常領導者(day-to-day Leadership)，他是專案執行的重要駕馭要素，確實實施且監督資料之收集，不僅要瞭解系統的細節，也要瞭解系統內各種不同的改變將會有造成的成效。
步驟五:建置改善模式，品質突破模式(BTS)的三個學習課程 (Learning Session)每個階段均以PDSA(Plan-Do-Study-Act)方式進行，運作步驟(如下圖)。
第一階段：為籌備期(PreWork)，重點在介紹BTS、說明指標量測定義，以學習如何建置改善模式為主。
第二階段：學習課程(1)及執行期(1)，重點在得到品質改善的想法,重新設定目標及量測指標,規劃試行之改善措施並開始執行運作，以及試行改善措施並且得到回饋結果. 書寫每月一次之報告,由合作計劃得到支持。
第三階段：學習課程(2)及執行期(2)，重點在得到更多關於<改善措施>的想法. 經由試行及執行改善措施得到更深的理解,克服障礙及更多的合作，以及在適用改善措施的所有範圍內試行改善措施. 與同事合作,開始討論超出試行項目的計劃。
第四階段：學習課程(3)及執行期(3)，重點在慶祝成果. 計劃性的維持成果並傳播成果. 得到更多改善措施的想法. 發展推展計劃之詳盡團隊運作的計劃，以及持續測試和實施其餘之改善措施. 持續監測以保持所獲得的成果. 參與推展計劃。
步驟六:學習與分享。參與人員透過學理加上實務經驗一起不斷成長學習，體認成長學習突破方法，從找出議題開始、學習認識改善主題、學習應用PDSA、量測、定期報告等持續努力，自學習課程中，將成功品質改善經驗分享，從改善措施的想法經由試行執行改善措施，克服障礙，得到更深的理解，更多的合作，學習過程中有新發現或改變改善方法，更重要的在於計畫性的維持成果，並傳播成果而得到更多改變措施的想法，同時在適用改變措施的所有範圍內，試行改變措施與同事合作，當然也會討論超出項目之計畫，最後期望達到分享及傳播智慧。
陸、實施成效
數千位病患已經從類似BTS的合作改善模式中獲益、美國的居家氣喘病患者，在社區的保健中心即可獲得健康照護取代醫院急救室【10】、在瑞典有更多的心臟病患者存活並且享受更高的生活品質、英國的癌症患者能快速的看見他們的醫生，提早發現病症的可能、糖尿病患者對於疾病的控制有更好的經驗，防止變的更虛弱和致命的錯綜複雜、患者在加護病房獲得健康照護並提早出院、社區獲得改進病患照護的方法。
依據英國國家通報與學習系統(National Reporting and Learning System, NRLS)顯示，估計每年會有超過92,000英磅的跌倒相關費用，美國Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety指出,超過65歲以上的老人跌倒所導致的相關花費預計到2020年將成長到超過32.4百萬美元(1994年為20.2百萬美元)。因此在美國運用了BTS方式降低病人跌倒導致的傷害，在2003年成果顯示,主要傷害已由2.14%降到0.82%，在醫療費用方面,直接照護成本介於$667,569~$765,934美元。品質突破模式（BTS）提供了引起令人驚訝且持續變化的一種架構，此模式的快速傳播已經顯示出它已經是全世界的保健組織為了改進他們對病患照護方面的一種有效方法，而這些結果證明它解決了迅速改進健康照護可能的障礙【3】【5】。
柒、案例
此案例將以『品質突破系列(BTS)』模式提升腹式子宮切除術之預防性抗生素使用成效進行探討。許多文獻指出，預防性抗生素在適量及適當的時機給予，不僅可降低手術傷口感染率、避免延長住院、減少醫療支出與浪費，而抗生素給予的時機是預防性抗生素使用成效的關鍵決定因素。反觀國內目前外科系預防性抗生素使用日數仍普遍過長，近年孻國內許多團體及個人投入推廣抗生素使用的合理使用，也聘請國內感染科專家制定了許多規範，但因為醫院許多外科醫師對手術室的清潔度沒信心，加上醫院內普遍存有抗藥性細菌存在，故不適當的抗生素使用情形仍普遍存在。而不恰當使用抗生素有害無益，因此使用預防性抗生素必須合理、必須符合指引；積極改善預防性抗生素的正確使用率是醫護人員應加倍努力的方向。
台灣醫療品質指標計劃(TQIP)中對於經腹式自宮切除術(ATH)預防性抗生素使用之量測指標，多年監測結果顯示投予時間雖有顯改善，但預防性抗生素使用時間普遍長予國外醫院。許多文獻證實子宮切除使用預防性抗生素可減少術後感染、減少住院天數，雖然並未發現某種抗生素的效果最好，但因Cefazolin 的價格便宜，使用量多，通常在下刀前使用1gm靜脈注射單一劑量即可。為了追求永續品質提升，期望運用『PDSA』(計劃、執行、研究及展開)之品質突破模式，在感染率不上升的原則下，提升經腹式子宮切除術於劃刀前60分鐘內使用預防性抗生素的使用率、提升手術時間超過2小時手術使用追加劑量使用率、並試圖降低預防性抗生素使用>24小時之比率，以達到降低抗生素費用與平均住院天數的目的。
在實施方法方面，甲醫院於計劃執行期間與護理部、骨科、婦產科、麻醉科、感染科及開刀房共組跨科團隊參加醫策會舉辦BTS之手術預防性抗生素使用改善課程。改善課程中以PDSA方式進行改善，由醫療副院長主持跨科品質促進活動，共召開三次團隊共識會議、擬定執行計畫並預設達成目標，並以品質突破系統精神，從小範圍開始，再推廣於其它TQIP 2b 六術式，詳細改善過程重點(如表一)。
其間，也遵循實證醫學(EBM)精神引用文獻支持改善措施，包括：各科醫師進行病歷與臨床路徑資料回溯、品管中心彙整資料進行統計分析、感染科定義傷口感染及擬定預防性抗生素投予時間、手術單位修改臨床路徑、加強人員給藥時間的交班、宣導、分析改善成效及研討改進辦法；突破系列(BTS)之PDSA改善後之預防性抗生素給予流程(請見圖一)。
資料收集期間依時間序列分為改善前組與改善後組，資料主要來源為病歷與健保申報檔，資料內容包括：病人基本資料、診斷/手術碼、抗生素使用、麻醉風險與傷口感染、費用、住院天數，收案條件符合TQIP 2b之7a,7b,7c,7d指標定義。本資料庫以STATA套裝軟體進行統計分析。描述性統計以個數、百分比與平均值來描述病人基本資料；投予率、感染率、手術時間、抗生素費用、住院天數，分組比較以Chi - square test 與 t-test 雙尾檢定改善前後差異性。
結果發現，改善前後兩組病人基本臨床資料結果顯示(如表二)，改善前組(n=36)與改善後組(n=20)兩組病人在平均年齡上並無統計顯著差異性；慢性病方面，各約50%左右有慢性疾病(p>0.05)；疾病診斷方面，改善前後兩組前三名依序為子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮頸癌(P>0.05)，傷口分類則均為第二類傷口。手術時間方面，兩組分佈並無差異性存在；因此兩組病人基本臨床資料同質性高，已排除了病人基本資料差異性之存在來源。在麻醉風險分類上，改善前組第二等級個案比改善後子多(p<0.05)；所有個案抗生素使用種類皆符合指(Cefazolin)，且均無發生感染之個案。
分組比較量測指標結果(如表三)，劃刀前1小時內使用預防性抗生素在改善前後組達成率為100%，但在改善後組有1人並未達到,達成率95%，若細分30~60分鐘使用預防性抗生素之比率則顯著提高至40%(P<0.05)；在手術時間超過2小時施予追加劑量之執行率則均為0，但預防性抗生素使用<=24小時比率則由改善前88.9%提升報100%；在平均住院天數方面兩組差異性不大(5.31.2天 與5.00.6天)；而抗生素組總金額則由改善前222.585.6元顯著進低至163.245.4元 (p<0.05)。
適當的使用預防性抗生素是為了確保手術傷口打開面臨細菌污染的過程中，血清、組織和傷口中都已有適當的抗生素濃度；對於預防性抗生素正確使用必須採取教育(認知)及介入(行動)並行的積極推動，才能產生效果。甲院運用BTS模式，在制定與教育宣導準給藥單位、醫囑、程序、時間點與內容後，醫師們認為能更落實預防性抗生素指引，達到預期療效，確保病人安全與醫療品質；開刀房護理同仁則因醫囑明確、執行有據，劃刀前預防性抗生素給藥時間更易掌握；護送同仁免除給藥後運送過程發生藥物不良反應之風險，病人比較有保障；病房護理同仁則認為術後預防性抗生素間隔時間明確，效果更好。
甲院突破系列(BTS)團隊在跨科進行改善措施時，因各科作業之不同考量，協商不易進行且彼此取得共識耗時。在改善過程中，因發生藥物過敏休克事件，流程改變有所顧忌，最後由醫療副院長展現領導能力，出面協調並以『病人安全』及『最大效益』取得共同提升改善品質共識，制定出給藥單位、醫囑、程序、時間點等相關標準，在開始宣導與教育推廣正確給予預防性抗生素後，依據監測指標分析結果得知，部份成效改善顯著；唯因推展時間短，有些個案與指標值無法達到改善目標，加上感控效果須長期追蹤，因此目前改善活動仍須持續推行。
藉由BTS的運作，透過學習課程的資訊分享，可審視院內資料收集與執行過程是否妥切，並經小組討論及PDSA循環進行改善，更能激勵與肯定團隊進行內部改善的決心，透過對量測結果的分析，持續地運用PDSA修正適合自己醫院之改善策略與宣導方案，如此才能產生最大綜效。
表一 改善過程重點
表二 改善前後病人基本臨床資料比較表
表三 改善前後相關量測指標結果比較表
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